THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
Tên bệnh nhân
Tên Cha hoặc Mẹ:
Địa chỉ:
Ngày sinh:
Cân nặng:
Số điện thoại:
Giới tính:	Nam=1; Nữ=2; Không rõ=3
Số thẻ BHYT:
Nghề nghiệp:
Dân tộc:
Triệu chứng:
Ghi chú: